Hur ska antivirala läkemedel och monoklonala antikroppar användas i tidig behandling och förebyggande syfte vid en covid-infektion? Och hur god effekt har de på de nya omikron-varianterna? Det var några av de frågor som diskuterades under ett välbesökt webbinarium i mitten av juni.

Utvecklingen och spridningen av nya virusvarianter går snabbt; efter den första vågen kom alfa på våren 2021 och därefter delta under hösten. Med omikron har flera nya undergrupper uppkommit: BA.1 och BA.2 samt ytterligare varianter som BA.4, BA.5 och BA.2.12.1

Kunskapsutvecklingen ställer höga krav på riktlinjer och vårdprogram; var sjätte månad revideras det nationella vårdprogrammet för covid-19 (och mindre uppdateringar görs däremellan), men fortfarande kvarstår många frågor som behöver bli besvarade när det gäller tidig och effektiv behandling av covid-19-infektion.

Medverkande på webbinariet var Sara Cajander, forskare och överläkare vid infektionskliniken i Örebro. Hon berättade om antiviral behandling vid covid-19 och vikten av ett tidigt behandlingsfönster för bästa effekt.

Jan Albert, överläkare och professor i mikrobiologi och smittskydd vid Karolinska institutet, föreläste om olika virusvarianter, dess utveckling och spridning.

Från infektionskliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö medverkade Fredrik Månsson. Han berättade om monoklonala antikroppar, kliniska studier och vilka rekommendationer som ges för tillfället.

Webbinariet avslutades med en paneldiskussion med en namnkunnig expertpanel.

Moderator var Magnus Gisslén, professor i infektionssjukdomar och infektionsläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Sedan många år är han ansvarig för hiv-vården i Göteborg och nu även för covid-19. I sin forskning har han fokuserat på hiv och virusets effekter på centrala nervsystemet samt hjärnan som virusreservoar. Vid starten av covid-19-pandemin var han med och initierade och byggde upp en biobank där prover från patienter med olika svårighetsgrad av covid-19 sparas. Ett flertal vetenskapliga projekt pågår och flera vetenskapliga publikationer inom området har, eller är på väg att, publiceras.

Antivirala läkemedel
De läkemedel som finns till hands i dag vid covid-19 infektion är monoklonala antikroppar och läkemedel med antiviral effekt som remdesivir (angriper virala RNA-kedjor som gör att viruset får svårt att reproducera sig).

För att få god effekt av antiviral behandling krävs en god tajming; ju tidigare behandlingen sätts in desto bättre blir effekten, menade Sara Cajander.
Studier som har gjorts på sjukhusvårdade patienter med syrgas har visat en viss klinisk effekt med remdesivir, men behandlingen hade dock ingen effekt på mortaliteten.

En senare studie som omfattade polikliniska patienter med riskfaktorer att bli svårt sjuka, visade en tydlig effekt; tre dagars behandling gav en 87 procents lägre risk för död eller sjukhusinläggning (om behandlingen sattes in högst sju dagar efter symtomdebut).

I Infektionsläkarföreningens vårdprogram är rekommendationen att remdesivir ska ges tidigt i förloppet till polikliniska eller sjukhusvårdade patienter med riskfaktorer för allvarlig sjukdom.
Särskilda överväganden bör göras när det gäller patienter med immunsuppression, eftersom det finns en risk för virusreplikation hos patientgruppen. Behandlingen ges vanligtvis i tre till fem dagar, men kan förlängas till uttalat immunsupprimerade patienter.

Vid frågor som rör läkemedelsinteraktioner tipsade Sara Cajander om ett webbaserat interaktionsverktyg från University of Liverpool. Genom att skriva in läkemedel som patienten står på ges en rekommendation om hur man bör tänka kring behandling och interaktioner.

Sara Cajander tog även upp resistensutveckling eftersom det har funnits vissa problem med monoklonala antikroppar (vilket beror på mutationer som sker i framför allt spikeproteinet).
Resistensutveckling har inte rapporterats för de direktverkande antiviralerna.
Men, ju mer användningen av antiviraler ökar, desto viktigare är det med övervakning av resistensutvecklingen, menade Sara Cajander.

Virusvarianter-utveckling och spridning
Efter den första covid-19-vågen har det kommit en våg av olika varianter: alfa, delta och omikron. Nya undergrupper av omikron har sedan dess dykt upp: BA.1, BA.2, samt BA.4, 5 och nyligen en ytterligare variant: BA2.12.1

Professor Jan Albert berättade om spridningen av de nya varianterna och att det ser lite olika ut i olika delar av världen. I USA har man exempelvis en dominans av BA2.12.1 och i Sydafrika och Portugal finns en dominans av BA.4 och 5.
Sekvenseringar gjorda i Stockholm (under början till mitten av juni i år), visar att den dominerande varianten är BA.2 (73 procent).

Jan Albert menade att ett troligt scenario är att de nya varianterna kommer att öka, men att de (BA.4 och 5 samt BA. 2.12.1) troligtvis inte är mer smittsamma per se.

Monoklonala antikroppar som bebtelovimab (ej godkänd i Sverige) ser ut att ha en bibehållen in vitroaktivitet mot de här varianterna.

När det gäller kombinationsbehandlingen med läkemedlet Evusheld är studiedata motstridiga och liksom sotrovimab (samt flera andra mAbs) är studierna gjorda in vitro och det är svårt att säga om de har någon effekt in vivo, påminde Jan Albert.
Men, oavsett variant är sannolikt Evusheld den ”bästa” monoklonala antikroppen när man inte har tillgång till bebtelovimab, menade han.

Hur ska vi använda Monoklonala antikroppar?
Fredrik Månsson, specialistläkare vid Skånes universitetssjukhus i Malmö, föreläste om tidig behandling med monoklonala antikroppar mot SARS CoV-2 och lyfte även ett par kliniska studier och rekommendationer.

I de studier som är gjorda har mAbs använts som preexpositionsprofylax (PrEP) och postexpositionsproylax (PEP), men framför allt i behandling av klinisk sjukdom.
Mest nytta uppnås, liksom för direktverkande antiviraler, i tidig fas av sjukdomen. Men även i en senare fas av sjukdomsförloppet (syrgaskrävande och tidig inflammatorisk fas) kan effekt ses hos seronegativa individer.

Fredrik Månsson presenterade ett flertal studier där man visat en relativ reduktion av sjukhusinläggningar, akutbesök och död hos riskpersoner efter konstaterad infektion. Beroende på ”endpoints” i studierna är riskminskningen 50 till 90 procent. Men, påminde Fredrik Månsson, de absoluta riskreduktionerna i de studier där man gett tidig behandling är fortfarande låga. 
Alla studier är även genomförda på ovaccinerade personer (utifrån den situation som förelåg när studierna gjordes) och med känsliga virusvarianter som inte förekommer i dagsläget. 

En viktig fråga att fundera över framgent, menade han, är om en ökad användning av mAbs kan öka risken för ”escapemutationer”.

Vilka strategier ska man då använda vid positiv SARS CoV-2-infektioner hos högriskpatienter?
Enligt den senaste versionen av SILFs vårdprogram, som kom ut i juni, ska mAbs ges till patienter som har en riskfaktor att utveckla svår sjukdom på grund av betydande immunsuppression och seronegativitet; i första hand organtransplanterade, stamcellstransplanterade, hematologisk malignitet och primär immunbrist.
I andra hand till patienter som behandlats med läkemedel som orsakar långvarig B-cellspåverkan, exempelvis rituximab.
Och i tredje hand till övriga seronegativa patienter med en samlad klinisk bild som medför påtagligt ökad risk för allvarlig covid-19 infektion efter individuell behandling.

Vid omikron är den rekommenderade behandlingsstrategin:
• Sotrovimab vid BA.1 
• Evusheld i den högre dosen (Tackle-studien) 300 mg + 300 mg vid BA.2
• Om virusvarianten är okänd: remdesivir.

I vårdprogrammet anges även att preexpositionsprofylax med Evusheld (150 mg + 150 mg) kan övervägas till högriskpatienter med betydande immunsuppression och annan riskfaktor för svår covid-19, samt vid konstaterat uteblivet antikroppssvar efter genomgången covid-19 vaccination.

Tillgång till Paxlovid under hösten
Den avslutande paneldiskussionen samlade en namnkunnig expertgrupp som diskuterade frågor som: 

• Hur man ska se på behandling av immunsupprimerade som inte svarat på vaccination och som är seronegativa utifrån den situation vi befinner oss med spridning av olika virusvarianter (förutom BA.2)?
  • Det saknas fortfarande ett vetenskapligt underlag som kan svara på vilka som ska ges behandling och vilka som inte bör behandlas. Behandling med antiviraler är kostsamt och det är viktigt att ge rätt behandling till rätt person. Hur bör man tänka när det gäller immunsupprimerade patienter inom exempelvis hematologi och reumatologi?
  • Patienter som inte svarar på vaccination och som har fått en fjärde dos och väntar på en femte, ska dessa patienter (och så fall vilka) erbjudas profylax med antikroppar eller inte?

Avslutningsvis resonerade moderatorn Magnus Gisslén kring patienter som inte har något antikroppssvar efter fem vaccinationer. Många immunsupprimerade är rädda att bli smittade och isolerar sig hemma. Skulle Evusheld kunna ges till dessa högriskpatienter som en profylax-behandling? 
Det handlar om ett fåtal individer som troligtvis skulle kunna få en skyddande (och psykologisk) effekt av behandlingen, menade han.

En vecka efter att webbinariet hölls i mitten av juni, tecknade Socialstyrelsen ett bilateraltavtal med tillverkaren av det antivirala läkemedlet Paxlovid. Det innebär att slutenvården kommer att få tillgång till den nya behandlingen för högriskpatienter. Leveranser beräknas ske under hösten.

Eva Nordin 
Publicerad 29 juni 2022